| 申请人信息 |
公民 |
姓 名 |
工作单位 |
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| 证件名称 |
证件号码 |
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| 联系电话 |
传 真 |
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| 邮政编码 |
电子邮箱 |
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| 通信地址 |
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| 法人或其它组织 |
名 称 |
法人代表 |
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| 机构代码 |
联系人 |
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| 联系电话 |
传 真 |
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| 电子邮箱 |
邮政编码 |
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| 通信地址 |
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| 申请人签名（法人或其他组织盖章）： 年 月 日 |
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| 所需政府信息情况 |
所需政府信息的名称、文号或其他特征描述 |
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| 获取政府信息的方式（单选） |
□邮寄 □电子邮件 □传真 |
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| 政府信息的载体形式（单选） |
□纸质文本 □电子邮件 □光盘 |
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注意事项：
1.公民提出申请时，应当同时提供有效身份证件复印件;法人或者其他组织提出申请时，应当同时提供组织机构代码证复印件或营业执照复印件；
2.请尽可能详细的描述所需政府信息的名称、文号或其他特征，便于本机关查询、提供。
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